Szülői nyilatkozat

Szülői nyilatkozat

Gyermek neve: Gyermek születési dátuma: Gyermek lakcíme: Gyermek édesanyjának neve:

Teljes felelősséggel kijelentem, hogy a gyermeken nem észlelhetőek az alábbi tünetek:

 Láz  Torokfájás  Hányás  Hasmenés  Bőrkiütés  Sárgaság  Egyéb súlyosabb bőrelváltozás, bőrgennyedés  Váladékozó szembetegség, gennyes fül- és orrfolyás

Nyilatkozatot kiállító törvényes képviselő neve: Lakcíme: Telefonos elérhetősége:

Dátum:

                                                            ………………………………………...
                                                                       Törvényes képviselő